胃の疾患について
疾患・治療
I. 対象とする疾患
1. 胃癌
1) どんな病気？
胃はおなかにある袋状の臓器で，入口（噴門部）は食道と，出口（幽門部）は十二指腸とつながっています。
胃は食物を一時的に貯蔵し、蠕動運動（食べ物を前進させるように収縮する動き）により撹拌します。
さらに胃酸や酵素によりタンパク質が分解され、適量ずつ十二指腸へ送り出されます。
胃壁の厚さは3ｍｍほどで，内側から胃液や粘液を分泌する粘膜，粘膜下層，筋層，漿膜下層，漿膜の5層からなっています。胃がんは食べ物の通り道に接する粘膜上皮の細胞から発生します。胃がんになるリスクを高める要因としては、ピロリ菌（H. pylori）感染による慢性的な胃粘膜の炎症や、生活習慣（塩分の多い食事、喫煙、野菜や果物の摂取不足）などが挙げられています。日本人，特に中高年者はピロリ菌の感染率が高いため，胃がんは頻度の高い病気の一つです。
2) 症状
初期段階では自覚症状はほとんどありません。
腫瘍が進行するにつれ、胃の痛みや不快感、胸やけ、吐き気、食欲不振などの症状が現れることがあります。
腫瘍からの出血で吐血や黒色便を起こすことや、貧血によるめまいを自覚することもあります。
2. 胃GIST
1) どんな病気？
GIST（ジスト：Gastrointestinal Stromal Tumor）は、胃の粘膜下にある筋層内にある未熟な間葉系細胞が異常増殖して腫瘍化するもので、いわゆる「がん」とは異なります。GISTの発症率は年間に10万人に対して1人から2人くらいとされ、まれな腫瘍です。
腫瘍がどの方向へ発育するかによって胃カメラでの見た目や細かい手術の方法が異なります。
2) 症状
多くの場合は無症状です。腫瘍が大きくなってくると、腫瘍からの出血で吐血や黒色便を起こすことや、貧血によるめまいを自覚することもあります。しかし早期には症状が出にくいため、発見が遅れることがあります。
II. 診断に必要な検査
1. 内視鏡検査
胃がんやGISTが疑われた場合にまず行われる検査です。のどに麻酔を行い、ご希望があれば鎮静薬で眠くなった状態で内視鏡を口から挿入し、食道、胃、十二指腸を観察します。病変の有無、病変が存在する場合はその部位、大きさ、深さなどを診断します。がんが疑われる部位は、組織の一部を採取（生検）し、病理検査による診断を行い病名が確定します。GISTが疑われる場合には、先端に超音波がついた内視鏡を用いて組織を採取する検査（超音波内視鏡下穿刺吸引術endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration: EUS-FNA）により診断することが多いです。
内視鏡による観察で粘膜内にとどまっている早期胃がんに対しては、後述する内視鏡治療が行われることもあります。
2. 上部消化管造影検査（バリウム検査）
胃がんの集団検診でも用いられている検査です。胃がんと診断された場合にあらためて行う目的は、胃全体の形がわかるので、がんができている場所の特定や、がんが拡がっている範囲を診断する面で優れているためです。
3. CT検査
胃がんやGISTと診断された場合に不可欠な検査です。胃がんやGISTの部位や深さ、リンパ節や他の臓器への転移を診断する目的で行います。造影剤を用いたCT検査でさらに詳しく調べることができますが、アレルギー症状のため検査できない場合もあります。また、手術する際には胃の周囲の血管の解剖や他の臓器との関係を調べることで、術前に手術のシミュレーションを行います。
4. 腹部超音波検査
放射線による被ばくが無く、他の検査と比べて体への負担が軽い検査です。肝臓の腫瘍の診断では腹部CT検査より優れている場合もあります。胃がん以外の病気の発見にも有効で、特に胆囊結石は容易に診断できます。
5. MRI検査
主に肝臓にできた腫瘍が良性か悪性か判断がつかない場合に、腹部MRI検査が有用です。特に造影剤を使用したMRI検査が、肝転移の有無を診断する際に有用な検査です。
6. PET検査
腫瘍と正常組織でのブドウ糖の取り込みの差を利用し、全身の腫瘍性病変を一度に検索できる検査です。手術後のがんの転移再発を診断する際にCT検査よりも有用な検査となる場合があります。
7. 大腸内視鏡検査
胃がんやGISTの術前に必ず行わなければならない検査ではありません。しかし手術前に大腸内視鏡検査を行うと一定の割合で大腸がんが発見されることから、大腸の検査を受けたことがない人には検査をお勧めしています。
III. 疾患の進み具合と治療方法
1. 胃がん
1) 胃がんの進み具合（進行度、ステージ）
胃がんの進み具合は、がんがどれくらい深く潜っているのか、がんが他の臓器に転移しているのか、によって決まり、進み具合にしたがって治療法が概ね決まります。
①がんがどれくらい深く潜っているのか
胃がんは粘膜に発生し，進行するにつれ次第に深くなっていきます。深さが粘膜下層までのものを早期胃がん、筋層よりも深く入ったものを進行胃がんとして取り扱います。
② がんが他の臓器に転移しているのか
胃にできたがんは、血管、リンパ管、胃の壁を突き破る経路で他の臓器へと転移します。
(1)血管にがん細胞が入ることにより、細胞が血流にのって肝臓や肺、骨、脳などの臓器へ転移します。
(2)リンパ管にがん細胞が入ることにより、細胞がリンパの流れにのって途中のリンパ節で増殖します。
胃の周りのリンパ節は手術で取り切ることができますが、胃から離れたリンパ節で増殖した場合には手術で取ることは難しくなります。
(3)がんが胃の壁を突き破り、お腹の中に種をまいたようにばらまかれて増殖します。この状態を腹膜播種といいます。
胃がんの進み具合（進行度、ステージ）はこれらの“深さ”と“転移”の有無により、以下のようにIからIVBまで分類されます。この進行度により推奨される治療方針が日本胃癌学会から提示されています。
(胃癌取り扱い規約 第15版より)
2) 胃がんの治療
① 内視鏡（胃カメラ）でがんだけを剥ぎ取る
転移の可能性が少ないと判断された早期胃がんの場合、内視鏡による切除が勧められます。胃を切る必要が無く、患者さんにとって低侵襲の治療ですが、大きさやがん細胞の種類によっては早期がんでも適応外の場合もあります。治療は消化器内科で行っています。
なお、切除した胃がんを詳しく調べて転移の可能性がある場合には、後日胃切除をお勧め場合があります。
② 手術で胃を切除する
a.アプローチ方法
腹腔鏡手術は、
-
傷が小さいため手術後の痛みが少なく、回復が早い。
-
カメラで拡大した画像を見ながら手術できるので、出血量が少ない。
という利点があります。ただし手術歴がありおなかの中の癒着が予想される場合などは適応外となる可能性があります。
b. 切除する範囲による術式分類
胃にできたがんの場所により切除する胃の範囲が異なります。胃と胃の周りのリンパ節をまとめて切除します。
幽門側胃切除
胃の中部から下部にできたがんに対して行う手術方法です。
再建は残った胃の大きさに応じて2つの方法で行っています。
噴門側胃切除
胃の上部にできた早期がんに対して行う手術方法です。
再建はダブルトラクト法で行っています。
胃全摘
胃の上部から中部にできたがんに対して行う手術方法です。
再建はルーワイ法で行っています。
③ 抗がん剤治療（化学療法）
肝臓や肺など他の臓器に転移を認めたり、大きなリンパ節転移を認めたりする場合には抗がん剤治療の適応になります。抗がん剤の効き具合によっては、治療の後に手術でがんをとる場合もあります。
また、手術でがんを取り切った後に再発率を下げる目的で抗がん剤治療を一定期間行う場合もあります（術後補助化学療法）。
当院では腫瘍内科が中心となって化学療法を行っています。
2. 胃GISTの治療
病理検査でGISTと診断され、他の臓器への転移がない場合には手術による切除が第一選択となります。胃GISTはリンパ節への転移がほとんど見られないため、GISTをくりぬく様に切除（局所切除）します。
他の臓器へ転移している場合には抗がん剤（化学療法）の適応となります。化学療法の効果により、後日手術を行うこともあります。
1) 胃GISTに対する手術腫瘍の大きさが5cm以下であれば、腹腔鏡下の胃局所切除を行っています。腫瘍の発育の仕方によって、腹腔鏡では腫瘍の位置が分かりづらい場合があります。そのような場合には消化器内科と協力して、手術中に胃カメラを用いて腫瘍の位置を確認しながら切除する術式（腹腔鏡・内視鏡合同手術Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery：LECS）を行っています。
腹腔鏡・内視鏡合同手術
IV. 胃を切った後の生活
1. 胃癌に対する手術の後は、胃が小さくなるか無くなることになります。食事のとり方が問題になります。基本的には、胃の役割を口で補う必要があること(よく噛んで柔らかくすること)、ゆっくりと食べること、1回の食事量を少なく回数を多く食べること、食べたあとすぐに横にならないこと、水分をとることなどです。栄養士さんに相談することも大切です。
一方、胃GISTに対する手術の後は胃の大きさは変わらないことが多いので、食事のとり方に注意する必要はあまりありません。
2. 胃切除術後障害
1) 逆流性食道炎
食後や明け方に苦いものが上がってきたり、胸やけしたりするなどの症状が見られることがあります。これは胃の入り口（噴門）の逆流防止の機能が損なわれたためにおこります。上半身を高くして寝る、もしくは内服で症状を緩和させる方法があります。
2) 腸閉塞
食べ物の流れが閉ざされ、便やガスが出ない状態になってしまうことです。手術した後、お腹の中では腸がお腹の壁や他の臓器などにくっついてしまう（癒着といいます）ことがあります。その癒着が原因で腸が捻じれたり、狭くなったりしてしまうことがあります。そこに食べ物がつまると、便もガスも出なくなります。しばらく食事を休むと腸のむくみが取れて治ることもありますが、場合によっては癒着を剥がす手術や腸を切除する手術が必要な場合があります。痛みが強いときや嘔吐するときには医師の診察を受けて下さい。
3) ダンピング症候群
胃を切除すると、食物が急に胃の先の腸に流れ込む状態になります。そのために起きる不快な症状をダンピング症候群と呼びます。冷や汗が出たり、脈が速くなったり、動悸がしたり、体がだるくなったりします。食後30分以内に起きる場合と、食後2～3時間して起きる場合があります。血液中の糖分が低くなるため、頭痛、汗が出る、脈拍が多くなる、めまい、脱力感などの症状が起こります。このような場合、糖分を上げるためにあめ玉など甘い物を摂取して下さい。外出の際には持ち歩くのも良いです。
4) 貧血
胃を切除すると鉄分やビタミンB12が吸収されにくくなるため、貧血が起きる場合があります。特に胃全摘や切除範囲が大きな場合には、貧血が起こる高く可能性が高くなります。しかし、日常生活に支障をきたすような高度の貧血を起こすことはまれです。胃全摘を行った方は、定期的なビタミンB12の内服や注射が勧められます。
5) 体重減少
胃の切除後３-６か月後くらいまで徐々に体重が減少する方が多いです。特に胃全摘を受けた患者さんの方が体重減少率が高いです。食事摂取量が減少したり、栄養素の消化吸収が障害されたりすることが原因とされています。術後の体重減少を完全に回避することは難しいのですが、栄養補助食品や、漢方薬などの内服で体重を維持するための取り組みを行っています。
6) 骨の異常
胃の手術をするとカルシウムの吸収が悪くなります。骨のカルシウムが減少して骨が弱くなり、骨折しやすくなる場合があります。術後はカルシウムの補給に心がけましょう。
7) 胆石症・胆嚢炎
胆のうは肝臓でできた胆汁を貯め、食物が十二指腸に流れてきたときに胆汁を出して消化を助けます。胃の手術では、胆のうに行く神経が切れることがあります。そのために胆のうの動きが悪くなり、胆のうに結石ができることがあります。無症状の場合がおおいですが、胆のう炎を起こした場合には手術が必要なこともあります。胃の手術の際に胆石がある場合には、同時に胆のうを切除することもあります。
8) 排便障害
食べ物が急に小腸に入ったり、膵臓から出る酵素の働きが弱くなったりする影響で下痢となることがあります。食事のとり方（食べる量やスピード）の調整や内服により、日常生活で問題となることは少ないです。
また、食習慣の変化や腹圧の低下から便秘になることもあります。生活習慣の改善で解消する場合もありますが、何らかの内服を要する場合もあります。